PharmDr. Milan Krajíček, K2pharm s.r.o., Opava
Mgr. Vít Krajíček
Nedonošený novorozenec je takový, který se narodil před dokončeným 37. týdnem těhotenství (gestace). V České republice se jedná asi o 8 % ze všech živě narozených dětí. V odborné literatuře se používá termín preterm birth – PTB. Za velmi předčasný porod se označuje porod mezi 28. a 31. týdnem gestace. Extrémně předčasný porod nastane před nebo v průběhu 27. týdne gestace. V České republice se jedná o 1,2 % ze všech živě narozených dětí.
Novorozenec s nízkou porodní hmotností je každý novorozenec, jehož porodní hmotnost při narození je menší než 2 500 g, a to bez ohledu na délku těhotenství. V odborné literatuře se označuje termínem Low birthweight LBW.
Příčiny předčasného porodu bývají multifaktoriální a dosti často se příčinu ani nepodaří najít. Některá rizika předčasného porodu jsou ovlivnitelná, jiná nikoliv. Mezi ta neovlivnitelná patří například genetické předpoklady. Ovlivnit naopak lze chování těhotných žen, a hlavně jejich INFORMOVANOST. V mozaice racionálních doporučení přibylo v poslední době doporučení se zaměřením na hygienu dutiny ústní.
Mezi nejčastější příčiny předčasných porodů patří:
Asi polovinu předčasných porodů způsobují infekce:
Orální mikrobiom je definován jako kolektivní genom mikroorganismů, které sídlí v dutině ústní. Po střevech je to druhá největší mikrobiální komunita u lidí. Ve srovnání s jinými místy těla vykazují ohromnou rozmanitost funkcí. Lidský mikrobiom se skládá z jádrového mikrobiomu a variabilního mikrobiomu. Jádrový mikrobiom je shodný pro celou populaci, zatímco variabilní mikrobiom je pro jednotlivce jedinečný v závislosti na životním stylu a fyziologických odlišnostech. Ústní dutina má dva typy povrchů, na kterých mohou bakterie kolonizovat a prosperovat na nich: tvrdou a měkkou tkáň zubů a ústní sliznici. Povrchy ústní dutiny jsou pokryty množstvím bakterií, známým jako biofilm. Bohužel je většina mikroorganismů z dutiny ústní nekultivovatelných.
Standardní teplota dutiny ústní je kolem 37°C a pH slin se pohybuje v rozmezí 6,5 – 7,2. Toto stabilní prostředí je příznivé pro většinu druhů bakterií. Udržuje je dobře hydratované a zároveň slouží jako médium pro transport živin.
Lůno plodu je obvykle sterilní. Nedávné studie však uvádějí kolonizaci uvnitř děložního prostředí, konkrétně plodové vody orálními mikroorganismy až u 70 % těhotných žen. Dítě přichází do styku s mikroflórou dělohy a vagíny matky během porodu a později s mikroorganismy atmosféry při narození. Obvykle je ústní dutina novorozence sterilní navzdory velké možnosti kontaminace. Od prvního krmení se ústa pravidelně inokulují mikroorganismy a začíná proces získávání ústní mikroflóry novorozence.
Doposud se předpokládalo, že za normálních podmínek dochází k vývoji nitroděložního plodu v aseptickém prostředí. Nedávné studie však uvádějí kolonizaci uvnitř děložního prostředí, konkrétně plodové vody, ústními mikroorganismy, a to až u 70 % těhotných žen. Kultivovatelným mikroorganismem, který se zde nejčastěji vyskytoval, byl Fusobacterium nucleatum, druh spojený s periodontálním onemocněním. Tato data dále podporují názor, že u těhotných žen představuje periodontální onemocnění rizikový faktor pro předčasně narozené děti a kojence s nízkou porodní hmotností. Během těhotenství se bakterie, které se nacházejí v ústní dutině, mohou dostat do plodové vody prostřednictvím přechodné bakterémie, zejména v přítomnosti orálních onemocnění, jako je gingivitida nebo periodontitida. Proto by orální screening a/nebo orální léčba měla zahrnovat předkoncepční péči a orálnímu zdraví by se měla během těhotenství věnovat prvořadá pozornost.
Techniky PCR umožňují utvořit velmi dobrou představu o tom, jaké typy mikroorganismů a patogenů kolonizují placentu. Podobně jako v případě gastrointestinálního traktu byla i v případě placenty u předčasných porodů zjištěna podstatně vyšší koncentrace patogenů a zároveň jejich menší druhová rozmanitost oproti porodům v řádném termínu. Přesněji by se měla uvádět všechna tři prostředí, která mají přímý vliv na plod: placenta, plodová voda a mekonium.
Velmi zajímavé je zjištění, že placentární mikrobiom se blíží daleko více negravidnímu orálnímu mikrobiomu než vaginálnímu, střevnímu nebo kožnímu mikrobiomu.
Předběžné metabolické údaje ovšem naznačují, že specifický parodontální patogen v placentě nemusí být vždy přítomen. Místo toho, metabolity periodontálních patogenů změní prostředí způsobem, který vede k narušení normálního mikrobiomu, je narušena metabolická rovnováha a vytváří se více prozánětlivé prostředí, jehož výsledkem je předčasný porod.
Parodontitida v těhotenství by se neměla zaměňovat s těhotenským zánětem dásní. Těhotenská gingivitida je běžným, reverzibilním stavem spojeným s vysokou hladinou estrogenů a rozmnožením mnoha mikrobiálních druhů, jako je Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis a mnoho dalších. Naproti tomu parodontitida je spojena s posunem orálního mikrobiomu směrem k anaerobním patogenům. Při dodržování správných pravidel ústní hygieny těhotenská gingivitida zmizí během několika měsíců. Parodontitis se však v dnešní době považuje za rizikový faktor pro předčasné porody a nízkou porodní hmotnost. Je druhou nejčastější chorobou dutiny ústní po zubním kazu. Odhaduje se, že parodontitidou onemocní 5-40 % těhotných.
Existují čtyři základní mechanismy šíření mikrobů do dělohy, což je jinak sterilní prostředí:
1. Mikroorganismy z pochvy a děložního hrdla vystoupají do dělohy
2. Mikroorganismy pocházejí odjinud a jsou přenášeny hematogenně
3. Mikroorganismy z peritoneální dutiny postupují retrográdně vejcovodem
4. Mikroorganismy jsou náhodně naočkovány uvnitř dělohy během invazivních zásahů
Jako hlavní původce zánětů dutiny ústní/placenty je označován Fusobacterium nucleatum. Jedná se o gramnegativní anaerob všudypřítomný v ústní dutině. Je spojen s periodontálním onemocněním. Je také spojen s předčasným porodem a byl izolován z plodové vody, placenty a chorioamnionických membrán u žen, které předčasně porodily. Periodontální nemoc je nově uznávaný rizikový faktor předčasného porodu. Jedna ze studií zkoumala možný mechanismus přenosu infekce. Kmeny F. nucleatum izolované z plodových vod a placent spolu s kmeny izolovanými z orálně příbuzných zdrojů napadly epitelové i endoteliální buňky. Přechodná i déletrvající bakterémie způsobená periodontální infekcí může usnadnit bakteriální přenos z ústní dutiny do dělohy. Jedna ze studií k testování této hypotézy použila intravenózní injekce F. nucleatum těhotným CF-1 myším. Injekce vedla k předčasnému porodu, některá mláďata se narodila mrtvá a některá uhynula brzy po narození. Bakteriální infekce byla omezena uvnitř dělohy, aniž by se šířila systematicky. F. nucleatum byl poprvé detekován v krevních cévách v myších placentách. Byla pozorována invaze endoteliálních buněk lemujících krevní cévy. Bakterie pak procházela endotelem, množila se v okolních tkáních a nakonec se rozšířila do plodové vody. Vzorec infekce byl podobný jako u lidí. Tato studie představuje první důkaz, že F. nucleatum může být hematogenně přenášen na placentu a mít tak na těhotenství nepříznivý vliv. Specifický mechanismus, kterým jsou tyto dvě choroby korelovány, není zcela objasněn. Stojí za zmínku, že F. nucleatum může interakcí na buňkách epitelu působit i onkogenně. Mnoho vědeckých prací Fusobacterium nucleatum označuje jako symbionta, oportunistu a onkobakterii.
Jiná studie testovala fetální IgM odpověď na 5 vybraných orálních patogenů. U celkem 35 % těhotných byly zjištěny zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu, 8-isoprostanu a PGE2. Tyto ženy tak měly výrazně zvýšené riziko předčasného porodu. Studie v závěru konstatuje, že je potřeba více dat, ale je jasné, že přerušení expozice plodu orálním patogenům může představovat úspěšnou léčebnou strategii pro prevenci předčasného porodu.
Studie prokázaly, že intrauterinní infekce a imunitní reakce plodu u lidí mohou způsobit předčasné porody. F. nucleatum je jedním z nejrozšířenějších druhů vyskytujících se u infekcí plodové vody a placenty a je často nalezen jako jediný infekční agens při předčasném porodu s intaktními fetálními membránami. Vzhledem k jeho asociaci s periodontálním onemocněním a předčasným porodem se stává F. nucleatum ideálním modelovým organismem pro zkoumání korelace mezi těmito dvěma nemocemi (patologiemi / patologickými stavy). Během parodontální infekce je ústní sliznice zanícena a poškozena a množství parodontálních patogenů dramaticky roste. Může dojít k přechodné bakterémii s následnou selektivní kolonizací na nejméně žádoucích místech – dělohy a placenty. Také se považuje za prokázané, že orální zdraví dítěte začíná již v děloze. Špatné orální zdraví matky a též podvýživa v těhotenství může vést k předčasnému porodu nebo nízké porodní hmotnosti novorozence, poruchám tvorby skloviny a predispozici k ranému dětskému kazu. Možnost ovlivnění následků infekce či jejímu předcházení v době těhotenství se zabývá společnost K2pharm v Opavě.
zpět na seznam odborných článků
