PharmDr. Milan Krajíček, K2pharm s.r.o., Opava
Testování kostní minerální hustoty (BMD) se užívá k diagnostice osteoporózy, posouzení rizika zlomenin a sledování změn v průběhu času. K měření se používá celá řada postupů, zařízení a technologií. Srovnatelnost hodnot není mnohdy příliš dobrá, svůj vliv má i vysoká variabilita v dovednostech personálu provádějící testy a též kliniků interpretujících výsledky.
Navíc se zdá, že požadavek na to, aby parametr minerální hustoty šedesátileté a třicetileté ženy byl podobný, je až nesmyslný. Pokud budeme srovnávat věk a frekvenci fraktur, dostáváme obrázek onemocnění v úplně jiném světle.
Představujeme neúplný a velmi stručný výčet. První volbou bývají bifosfonáty. Mají velmi dobrý účinek, ale mnohá omezení pramenící z nežádoucích účinků. U některých pacientů dokonce frekvenci fraktur zvyšují (proximální femur). Dobře účinný je i Stroncium ranelát, ale v některých zemích došlo k pozastavení jeho registrace a vyřazení z použití. Denosumab je lidskou monoklonální protilátkou, během terapie jsou popisovány občasné vážné infekce a dermatitidy. Teriparatid je rekombinantním fragmentem lidského parathormonu. Dává velmi dobré výsledky u glukokortikoidy indukované osteoporózy. U pacientů se zvýšeným rizikem osteosarkomu je však kontraindikovaný. Tibolon je modulátorem tkáňové aktivity estrogenů, je však spojen s vyšším rizikem cévní mozkové příhody. Raloxifen je modulátorem estrogenních receptorů, může způsobit návaly horka a jeho použití je omezeno možností vzniku tromboembolie. Substituční podávání estrogenů má spíše preventivní, než terapeutické použití. Kombinace léčiv z jednotlivých skupin se nedoporučuje, preferuje se monoterapie.
Klíčovým v terapii osteoporózy je přísun vápníku a dalších nutrientů. Za největší chybu považujeme monoterapii vápníkem bez ohledu na přívod dietou. Jeho dlouhodobý nadbytek tělo řeší ukládáním do měkkých tkání a při běžném vyšetření se objevují v prsou "white spots", doslova bílé fleky, jež jsou anorganickými solemi vápníku, které se v současnosti považují za prekancerózy v prsou. Připomeňme, že vápník by se neměl podávat bez současného podání hořčíku.
Samostatnou otázkou je podávání vitaminu D. Obecně je uznávána značná nedostatečnost v jeho příjmu v populaci, ovšem je otázkou, jestli chybí v tak širokém měřítku. Dle našich zkušeností je již jen problémem jeho rutinní stanovení
v plasmě, kdy se ve skutečnosti měří první metabolit – 25 hydroxycholekalciferol, jenž v plasmě dosti kolísá. Dalším problémem jsou kýžené limity. V Německu je spodní limit podstatně níže, než v Česku. Tedy pacient po kontrole u nás má nízkou hladinu vitaminu D v plasmě, zatímco v Německu nikoliv... Klinicky relevantní nedostatek vitaminu D by se musel projevit v postupné elevaci PTH, což jsme ale u většiny našich "deficitních" pacientů nepozorovali.
Vitamin D by se neměl podávat "naslepo". Jednak je silným imunosupresantem a jednak je zde významná část populace (hlavně vyšší věkové skupiny), které mají neaktivní VDR (Vitamin D Receptor) v jádrech buněk. Většinou jde o následek intracelulárních infekcí (chlamydie, mykoplasmata a celá přehršel dalších patogenů). Vitamin D je po aktivaci v organismu ve skutečnosti hormonem, je evolučně velmi starý a zasahuje do celé škály transkripce genů (uvádí se okolo 5 %, což je na jednu látku neuvěřitelné číslo). Dle našeho názoru se nikdy neměl stát vitaminem. Neodborníci s ním do značné míry neumí zodpovědně zacházet.
Paleta léčiv, která by se měla podávat s velkou opatrností, je opravdu široká, proto se opět budeme snažit o stručnost.
Nejstaršími doloženými léčivy způsobujícími osteoporózu jsou glukokortikoidy. Zdá se, že každá jiná cesta podání než perorální riziko značně snižuje (inhalace, injekční podání, oční kapky, externa). Dlouhodobé podávání vysokých dávek paracetamolu, nejběžnějšího analgetika je realitou a z našeho pohledu jedním z největších problémů. Dalším značným problémem jsou zbytečně vysoké dávky levotyroxinu u hypothyreózy.
V terapii karcinomů ženského prsu jsou velmi úspěšné inhibitory aromatázy (letrozol, anastrozol, examestan), které extrémně snižují hladiny estrogenů v plasmě, mohou však způsobit značnou ztrátu kostní hmoty a fraktury. Podobně u mužů v případě karcinomů prostaty, deprivace hladiny testosteronu představuje zvýšení rizika fraktur. Tamsulosin na terapii benigní hyperplasie prostaty zvyšuje frekvenci pádů a následných zlomenin.
V poslední době se velmi rozmohlo podávání inhibitorů protonové pumpy. Původně byly určeny ke krátkodobé terapii. Mnohdy se však podávají dlouhodobě a pak představují pro naše kosti opravdový problém. Na vině je zřejmě nízká kyselost žaludku a omezení vstřebávání vápníku. Nedávná velká dánská studie se snažila odhalit mechanismy, kterými inhibitory protonové pumpy způsobují ztrátu kostní hmoty. Teorie o omezeném vstřebávání vápníku a zasahování do metabolismu osteoblastů a osteoklastů studie vyvrací. My dodáme jeden jistý mechanismus patogeneze: inhibitory protonové pumpy způsobují ztráty hořčíku močí, někdy až do křečí. Zde může být klíč k pochopení toho, co tato léčiva v organismu ovlivňují. Mimochodem, s tímto problémem se setkáváme docela často.
Další velkou skupinou léčiv způsobujících osteoporózu jsou z principu diuretika, s jednou velkou výjimkou – thiazid dokonce resorpci vápníku z ledvin zvyšuje. Zajímavé je, že zřejmě zpočátku osteoporózu mírně zhoršují, ale po delší aplikaci zvyšují denzitu kostní tkáně asi o 20 %.
Mnoho aktivních látek z rostlin má schopnost inhibovat resorpci kostí, a také zvyšovat novou tvorbu kostí. Z celého spektra jsme vybrali ty, které dávají dobré klinické výsledky a měly by být v rozumných dávkách relativně bezpečné.
Icarrin a Ikarosid A ze škornice (Epimedium), dále fytoestrogeny (daidzein, biochanin A, genistein) ze sóji či červeného jetele. Velmi známými jsou psolareny (furokumariny), což je skupina látek v rostlinách miříkovitých a rourovitých. Známe je i z kuchyně (celer, petržel). Mimo velmi dobrý účinek na osteoporózu a také díky vysoké fotoaktivitě se užívají u lupénky, u exémů obecně a vitiliga. Při neopatrném zacházení však mohou způsobit fotodermatózy a také jsou velmi toxické pro ryby. Velmi zajímavou alternativou je kyselina salvianolová z šalvěje červenokořenné. Nesmí se ale podávat pacientům užívajícím warfarin.
Velmi nadějné a úspěšně odzkoušené jsou antimikrobiální proteiny z mléka (laktoferin a další). Studie opakovaně poskytují důkazy, že laktoferin je promotorem růstu osteoblastů. Při aplikaci lokální injekce daleko předčí chemická léčiva. Ale i při perorálním podávání je jeho účinnost pozoruhodná. Laktoferin je exprimován již v embryu a hraje důležitou roli ve vývoji a funkci chondrocytů a osteoblastů ve fetálním skeletu. Shrňme, že laktoferin je přirozeně se vyskytující glykoprotein, jeho anabolické účinky na kosti, jsou důsledkem jeho silné proliferativní, diferenciační a antiapoptotické aktivity v osteoblastech a jejich schopnosti inhibovat osteoklastogenezi. LRP1, receptor, který zprostředkovává anabolické účinky laktoferinu v kostní tkáni, funguje jako mitogenní signální receptor v osteoblastech. Laktoferin je též silným antioxidantem, má silnou afinitu k železitým iontům a má tak schopnost inhibovat škodlivou Fentonovu reakci. Laktoferin má i přímé antimikrobiální a antivirové účinky. Laktoferin má relativně velkou molekulu, podstatně větší než insulin a je velmi citlivý na teplotu a frikci. Při zpracování tedy vyžaduje velmi opatrnou manipulaci. K dosažení účinnosti dostačují dávky řádu stovek miligramů. Vyšší nejsou potřeba, spíše pak hrozí alergizace, protože se průmyslově získává z kravského mléka.
Mechanická stimulace – kostní tkáň vnímá velmi dobře deformace vyvolané námahou, podle intenzity a frekvence zátěže mění svou vnitřní strukturu a postupně sílí. Kost, která není namáhána, slábne, postupně křehne a riziko fraktur stoupá. Známé jsou obrázky kosmonautů/astronautů po působení stavu beztíže. Po dlouhodobém pobytu a následném návratu z oběžné dráhy Země nejsou schopni chůze a jsou z návratových modulů vynášeni a určitou dobu tráví vsedě či vleže. Nedávná finská studie potvrdila, že i ve stáří se kost po zátěži či mechanickém stimulu zpevňuje a lékaři navrhují bezpečná a účinná cvičení přiměřená věku. My jsme zkoušeli stimulace za pomocí vibračních plošin a vibračních podložek. Pacient s osteoporózou stráví na vibrační desce nejméně 3x 15 minut denně. Pro pocit individuálního pohodlí může doporučenou frekvenci a amplitudu vibrace modifikovat tak, jak mu to vyhovuje. Pozitivní výsledky jsou zřejmé již po měsíci, minimální doba by měla být 3 měsíce.
I když je potřeba ještě dalších zkoumání, perorálně podaný bovinní laktoferin je zatím šampionem jak v bezpečnosti, tak účinnosti, jehož asi dlouho jiná látka nepřekoná. Kombinací s vhodným pohybem či vibrační stimulací dochází postupně k téměř úplné obnově kostní tkáně a kvalita života seniorů tak může být mnohem vyšší. Domníváme se, že osteoporóza by se pak nemusela jevit jako globální problém.
Dodejme, že uvedené postupy mají platnost i ve veterinární medicíně. Označení zlatý grál je dosti troufalé, ale s ničím lepším jsme se doposud nesetkali.
zpět na seznam odborných článků
